Câncer de mama: planejando o cuidado


O Planejamento do Cuidado: um exercício fundamental antes do tratamento de pacientes com câncer de mama.                                                                                                                          

 

Ao longo de anos de prática no cuidado de pacientes com diagnóstico de câncer de mama, tenho pensado sobre uma questão que me parece de extrema importância: planejar o cuidado da paciente que vem a uma consulta com um quadro suspeito para câncer de mama. Sim, porque desde o início, já na fase onde surge a suspeita, um plano de ação abrangente deve ser estabelecido. Isto se torna cada vez mais importante tendo em vista o grande número de avanços no tratamento do câncer de mama nos últimos 15 ou 20 anos, abrindo assim, um grande leque de opções para se obter tratamentos mais conservadores, com menos dano e com a mesma eficácia. Para esta abordagem, uma atitude é fundamental:  a avaliação atenta e abrangente sobre a realidade da paciente.

                                                                                                                                                 

O assunto é complexo e difícil de abordar, mas buscaremos simplificar recorrendo a perguntas. E por que planejar desde o momento em que existe apenas uma suspeita que poderá até mesmo não se confirmar? Porque muitos aspectos que serão fundamentais para a melhor condução do caso já estão em jogo desde o início. Podemos citar alguns desses aspectos e certamente não pretendemos neste primeiro momento, elencar todos eles. Podemos dividí-los em 3 grupos, apenas visando a uma exposição didática. De fato, todos os aspectos estão integrados e a apreensão por parte do profissional de saúde, da realidade de cada paciente, que é único, é que poderá permitir um plano integral e sistêmico de cuidados mais apropriado para cada caso. Podemos até dizer que isto é cuidar de doentes e não de doenças. Então, vejamos:                                                                          

  

1- Os mais diretamente relacionados com as mamas:                                                                          

  

A lesão suspeita é única? Há outras lesões suspeitas? Há outras lesões, porém não suspeitas?

Qual a localização? Qual a distância entre as lesões e entre a lesão e outras estruturas como a pele e o complexo aréolo-papilar?

Qual o tamanho da lesão em questão? Qual a relação entre o tamanho da lesão e o tamanho da mama?

A mama oposta apresenta alguma anormalidade? Esta anormalidade também deve ser investigada?

Há necessidades estéticas a serem atendidas no caso da biópsia apresentar um diagnóstico positivo para câncer de mama? Em caso afirmativo, uma reparação parcial com técnicas de oncoplastia em uma mama que pode ser preservada ou uma reconstrução total da mama seria mais apropriada?

A mama oposta necessitará de atenção para possível simetrização (cirurgia para equilíbrio e simetria entre as mamas)?                                                                                                                                    

 

2- As questões da paciente (a pessoa como um todo integral):                                                            

 

Qual a idade da paciente? Como está sua saúde geral? Há doenças associadas? Como são seus hábitos de vida?

Há história familiar importante de câncer?

Quais as expectativas pessoais do ponto de vista estético das mamas?                                                

 

3- As questões mais amplas de cada pessoa sobre a existência                                                            

 

O que posso esperar se o diagnóstico de câncer se confirmar?

Como será minha vida? E meu casamento, ou relacionamento? Poderei ter filhos, ou cuidar deles? Como ficará meu trabalho? Ele poderá ser afetado?

E o sofrimento pela doença? Isso pode acontecer? Há formas de tratar?                                            

  

Colocado nesta perspectiva, é possível perceber quão complexa é a abordagem para o caso real. Muitas perguntas importantes vêm à tona. Algumas respostas não estarão disponíveis desde o início e serão obtidas no momento apropriado. Porém, acreditamos que as perguntas devem ser formuladas. Neste texto vamos abordar a questão das mamas e da paciente de forma integral (sua saúde e hábitos como um todo) usando perguntas que ajudam a planejar o cuidado em todas as suas etapas. Mais adiante, darei exemplos que ajudam a compreender a importância deste planejamento desde o início. O terceiro aspecto, sobre as questões mais amplas da vida, pela extrema complexidade de que se reveste, inclusive de um ponto de vista filosófico, será abordado oportunamente.                                                                                                                                      

 

Já no início de uma avaliação médica especializada, ainda numa fase de suspeita para câncer de mama, médico e paciente devem estar atentos para questões importantes, como se pode perceber nas perguntas formuladas a seguir:                                                                                                        

 

- Há necessidade de algum outro exame de imagem para esclarecer a situação antes de proceder a biópsia?

- Neste caso, qual o exame mais apropriado à ser solicitado?

- Em caso de necessidade de biópsia, qual a opção mais indicada para o meu caso?

- Uma biópsia por agulha grossa do tipo core biópsia ou do tipo mamotomia (biópsia à vácuo)?

- Há necessidade de inserir um clipe metálico no local da lesão biopsiada para favorecer o tratamento cirúrgico futuro caso indicado pelo diagnóstico histopatológico?

- Biópsia guiada por ultrassonografia, por mamografia ou por ressonância magnética nuclear? Ou será necessária uma biópsia cirúrgica? Em caso de biópsia cirúrgica, haverá necessidade de um guia para se chegar à lesão a ser investigada ou sem a necessidade do guia?

- Quais lesões deverão ser submetidas à biópsia? Há necessidade de punção por agulha fina para alguma outra lesão (por exemplo, linfonodo axilar ou supraclavicular) antes de iniciar meu tratamento?

- O estudo imunohistoquímico, em caso de diagnóstico de câncer é necessário antes de definir meu tratamento?  

- E se o diagnóstico de câncer de mama for confirmado? É necessário que meu caso seja corretamente estadiado?

- São necessários novos exames para estadiar corretamente? Tomografias serão necessárias? O exame de PET-CT é necessário para algum esclarecimento adicional na definição do estadiamento? Que exames serão necessários?

- Há necessidade de revisar as lâminas da biópsia?

- Deverei iniciar o tratamento com quimioterapia ou com cirurgia? Esta definição depende de algum tipo de exame?

- Se fizer quimioterapia antes da cirurgia há alguma providência importante com relação à mama? Qual opção poderá trazer o melhor resultado futuro para o meu caso? Qual trará menor dano e menor impacto para minhas atividades?

- Ainda desejo engravidar... preciso tomar alguma providência antes de iniciar tratamento oncológico para o câncer de mama?

- No meu caso há opções de tratamento mais conservador?

- Qual a melhor opção de tratamento em relação à axila?

- Terei necessidade de radioterapia complementar?

- Necessitarei de uma reconstrução mamaria? Ela será parcial (funciona como uma plástica mamaria associada ao tratamento do câncer da mama) ou exigirá a reconstrução total da mama? No meu caso há indicação para abordar a mama oposta?

- As outras doenças que tenho e meu histórico familiar afetarão o tratamento da mama?

- Alguma providência necessária a fim de reduzir o risco de complicações caso seja necessário um tratamento cirúrgico?                                                                                                                            

  

Em muitos momentos, profissionais de outras especialidades serão solicitados a atuar visando a um cuidado integrado. Por exemplo: especialista em reprodução humana, médico geneticista, radiologista, medicina nuclear, patologista, oncologista clínico, radioterapeuta, cirurgião plástico reconstrutivo, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo e outros como acupunturistas e homeopatas em situações mais específicas. O mastologista poderá atuar integrando da forma mais adequada, todas as facetas da linha de cuidado para o câncer de mama.                                                              

 

Para favorecer a compreensão da importância deste planejamento são apontadas 3 situações que ajudarão a esclarecer o quanto esta prática de pensar toda a linha de cuidado pode fazer grande diferença:                                                                                                                                                

 

Exemplo 1: paciente de 52 anos avaliada com mamografia que apresenta mamas densas e imagem de microcalcificações agrupadas BI RADS 4 medindo 1,5 cm no maior eixo, localizada em quadrante superior lateral da mama esquerda. As mamas são de tamanho médio. A biópsia realizada revelou tratar-se de um carcinoma ductal in situ. A paciente recebeu como proposta de tratamento a retirada da lesão através de uma cirurgia guiada por marcação com fio metálico das microcalcificações. Após a cirurgia, a mesma foi encaminhada para um oncologista que ao examiná-la, semanas após a cirurgia, percebeu um nódulo de pouco mais de 1,0 cm na mesma mama, porém em localização diferente da cirurgia. Uma USG foi solicitada e identificou um nódulo irregular BI RADS 4. A biópsia da lesão revelou um carcinoma ductal invasivo (não detectado pela mamografia em virtude da alta densidade do tecido mamário). Isto exigiu a realização de uma nova cirurgia, desta vez mais ampla. Esta dificuldade poderia ter sido evitada com uma avaliação mais detalhada do caso na fase de diagnóstico. Como se tratava de mamas densas no exame de mamografia, a necessidade de avaliação com outro tipo de imagem se fazia necessária, antes mesmo de se proceder a biópsia das microcalcificações suspeitas.                                                                            

  

Exemplo 2: paciente de 73 anos, casada, residente em uma cidade do interior, com exames de imagem de mama revelando lesão nodular irregular única de 1,0 cm em mama esquerda QSL classificada como BI RADS 5.  O exame da paciente revelava apenas um nódulo de pouco mais de 1,0 cm na mama esquerda e axilas normais. A biópsia realizada revelou um carcinoma invasivo grau I da mama e imuno-histoquímica com receptores hormonais positivos, HER2 negativo e KI67 de 10%. Na história, a paciente informava um problema cardiológico associado, em tratamento com medicamentos. Apesar da idade, e dos problemas relatados era pessoa ativa e muito vaidosa quanto à sua imagem pessoal. A proposta de tratamento foi para a realização de uma mastectomia esquerda, apesar do tamanho pequeno da lesão. A justificativa para o procedimento mais extenso era de que além de residir longe de centros de radioterapia, seu problema cardiológico poderia ser agravado pelo tratamento radioterápico (necessário caso a mama fosse preservada com retirada apenas da lesão). Avaliando o caso quanto ao estadiamento pré-operatório como um T1N0 - IA e considerando as questões de saúde global e expectativas da paciente, seria perfeitamente possível indicar um tratamento com preservação da mama com grandes chances de se poder omitir a radioterapia. Tal conduta poderia ser respaldada por 2 estudos¹ ² que avaliaram a omissão da radioterapia para este tipo de caso e que concluíram que apesar de um risco levemente maior de retorno local da doença, não havia alteração quanto ao tempo de sobrevida para as pacientes que não realizavam a radioterapia. Neste caso, decidir o tratamento com base em estudos que possam respaldar uma conduta diferenciada pode fazer grande diferença.                                                      

  

Exemplo 3: paciente de 45 anos, trabalha como operadora de caixa com queixa de nódulo em mama direita há 4 meses. Ao exame clínico, mamas de tamanho médio, com nódulo de 2,5 cm em mama direita junção de quadrantes superiores e axila direita com linfonodo palpável considerado clinicamente não suspeito. Exames de imagem de mama revelando um nódulo único de 2,2 cm em mama direita localizado em junção de quadrantes superiores distando 3,0 cm do complexo areolo-papilar e um linfonodo axilar medindo 1,5 cm com alteração em sua área cortical BI RADS 4. A biópsia do nódulo da mama direita revelou um carcinoma invasivo e imuno-histoquímica com receptores hormonais negativos, HER2 positivo* e KI67 de 40%. O estadiamento foi definido como T2N1 – IIB. Foi proposta uma mastectomia com biópsia do linfonodo sentinela e reconstrução imediata como forma erradicar a lesão com maior segurança, já que se tratava de um tipo de câncer mais agressivo (com amplificação da atividade do oncogene HER2). Durante a cirurgia no exame de congelação, o linfonodo axilar mostrou-se positivo para metástase de carcinoma de mama e a axila foi esvaziada. No caso em análise, uma conduta necessária, já de início, seria a punção do linfonodo axilar alterado. No caso de ele ser positivo para metástase, ainda assim seria possível planejar uma cirurgia com possibilidade de preservação da axila e também da mama. Neoplasias com este perfil imuno-histoquímico tendem a ter boa resposta à quimioterapia associada a terapia anti-HER2 (terapia alvo) podendo ocorrer redução significativa do tumor. Esta abordagem poderia ter sido indicada como primeiro tratamento. A marcação com clipe metálico do nódulo da mama poderia ter sido providenciada desde o início da avaliação, já na fase da biópsia, visando à uma possível ressecção segmentar da mama incluindo apenas a área da lesão. As chances desta paciente apresentar uma resposta favorável ao tratamento com quimioterapia associada a terapia alvo e ter sua mama e axila preservadas seria de mais de 50%³ (taxas de resposta completa altas).                                                

  

*HER 2 positivo: trata-se de uma denominação genérica para a presença de um receptor na membrana da célula tumoral conhecido como erbb2 (receptor do fator de crescimento epidérmico). O erbb2 é de fato um produto proteico que está super-expresso pela desregulação da atividade do gene HER2 na célula doente. Isso ocorre em cerca de 20% dos casos de carcinoma invasivo da mama (ver figura abaixo).  

Diagrama HER2 super-expresso     

Esperamos com este texto, contribuir para reflexões que levem a uma busca continua pela melhoria no cuidado prestado às pacientes que procuram atendimento na área de mastologia, seja por uma suspeita de câncer de mama ou mesmo pelo seu diagnóstico.                                                            

  

Referências Bibliográficas:    

  1. Kevin S. Hughes, Lauren A. Schnaper, Jennifer R. Bellon, Constance T. Cirrincione, Donald A. Berry, Beryl McCormick, Hyman B. Muss, Barbara L. Smith, Clifford A. Hudis, Eric P. Winer, and William C. Wood. Lumpectomy Plus Tamoxifen With or Without Irradiation in Women Age 70 Years or Older With Early Breast Cancer: Long-Term Follow-Up of CALGB 9343. Published online ahead of print at www.jco.org on May 20, 2013.
  2. Ian H Kunkler, Linda J Williams, Wilma J L Jack, David A Cameron, J Michael Dixon. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015 Published Online January 28, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/ S1470-2045(14)71221-5
  3. Tari A. King and Monica Morrow. Surgical Issuaes in patients with breast câncer receiving neoadjuvant chemotherapy. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, 335–343 (2015)

                                                                                                                                                               

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