Carcinoma ductal in situ (CDIS)


Carcinoma ductal in situ da mama: o que é importante saber?


O que significa ter um diagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS) da mama?

O CDIS é considerado um tipo de câncer inicial. A lesão está restrita ao sistema de ductos da mama sem infiltrar ou extravasar a parede de revestimento do ducto mamário (ver figura abaixo).

Segundo o Registro Hospitalar de Câncer do Instituto Nacional de Câncer, 6% de aproximadamente 1.500 pacientes matriculadas anualmente na Instituição apresentam-se com CDIS. A chance de cura nestes casos é maior que 90%. O CDIS na grande maioria das vezes será suspeitado ou diagnosticado pelos exames de imagem das mamas. Uma das principais formas de apresentação radiológica do CDIS são as microcalcificações na mamografia (ver calcificações na mamografia).

A realização dos exames de imagem das mamas é muito importante como parte da avaliação inicial e principalmente para o planejamento do tratamento. Na maioria das situações a mamografia digital e a ultrassonografia mamaria serão suficientes.                                                                          

 

Como é realizado o tratamento do CDIS?

A principal modalidade de tratamento de uma paciente com diagnóstico de CDIS de mama é a cirurgia. Desta forma, uma avaliação pelo mastologista ou cirurgião oncológico será necessária. A abordagem cirúrgica poderá ser uma cirurgia conservadora (segmentectomias, quadrantectomias), na qual a mama é preservada ou uma mastectomia total, na qual a mama é retirada. A escolha da cirurgia mais apropriada irá depender:

  • da correta avaliação da extensão da lesão na mama,
  • da localização da lesão,
  • da existência ou não de outras lesões e
  • do tamanho da mama.

É fundamental que no planejamento de uma cirurgia conservadora o resultado estético final à ser obtido seja considerado de forma muito cuidadosa. Isto poderá evitar resultados insatisfatórios do ponto de vista estético apesar da obtenção de um resultado adequado em termos de segurança oncológica. Como veremos adiante, a busca por margens exageradas de tecido normal além da lesão em questão poderá ser desnecessária para a segurança oncológica comprometendo o resultado estético final.

Em uma cirurgia realizada para tratamento de CDIS, obter margens de ressecção livres de neoplasia é um aspecto importante do tratamento. Não atender a este princípio, pode aumentar em 2 vezes o risco de recidiva local (retorno da doença na mama) aos 10 anos após o tratamento. A questão fundamental, no sentido de equilibrar a segurança do tratamento oncológico e resultado estético está relacionada com a largura das margens em relação à lesão na mama, daí a importância do planejamento antes do tratamento. Margens de 2 mm minimizam o risco de recidiva em relação a margens menores. No entanto, é importante frisar que margens negativas menores que 2 mm, não constituem indicação para mastectomia total ou re-operação para ampliação de margens cirúrgicas. Há necessidade de pesar outros fatores para redução de risco de recidiva local. Margens menores que 2 mm devem ser avaliadas quanto ao quadro clínico e potenciais fatores redutores de risco que possam beneficiar a paciente evitando novas abordagens cirúrgicas com potencial para perda de resultado estético e gastos maiores para o sistema de saúde (ex.: pode-se realizar um reforço com radioterapia no sítio de ressecção – boost, hormonioterapia nos casos de receptores hormonais positivos no estudo imunohistoquímico). Para os casos em que a mastectomia total é indicada como cirurgia mais adequada, duas providências devem ser consideradas com a paciente: 1. a realização da biópsia do linfonodo sentinela e 2. a reconstrução mamaria imediata (excessão feita às contra-indicações clínicas da própria paciente).                                                                                                

                                                                                  

Será necessário fazer quimioterapia?

A quimioterapia não é indicada para tratamento de CDIS. Cabe, no entanto, considerar que em cerca de ¼ das pacientes com diagnóstico de CDIS em biópsias por agulha grossa (core biopsy ou biópsias à vácuo) poderá ocorrer o diagnóstico de lesão invasiva no estudo mais detalhado e definitivo de todo o tecido mamário ressecado na cirurgia. Para estes casos o tratamento com quimioterapia deverá ser avaliado com um oncologista clínico de forma individualizada.                  

  

E a radioterapia, quando está indicada?

Para as pacientes submetidas ao tratamento conservador da mama, a realização da radioterapia é obrigatória. A adição da radioterapia sobre a mama tratada com cirurgia, reduz a ocorrência de recidiva local. Nas pacientes tratadas com mastectomia total em que o diagnóstico definitivo é de CDIS e não há doença em linfonodo axilar, a radioterapia não é indicada.                                          

  

O que é hormonioterapia (terapia endócrina)? Será necessário usar este tipo de medicação?

São medicamentos que atuam bloqueando a ação de hormônios femininos nos tecidos onde estes atuam. Há para o cenário em questão, duas opções terapêuticas que são empregadas em pacientes que apresentam positividade para receptores hormonais na avaliação imunohistoquímica do tecido mamário neoplásico. Poderão ser utilizados os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMS) ou os inibidores da aromatase. O principal representante do primeiro grupo é o tamoxifeno que atua pela ligação ao receptor de estrogênio no núcleo da célula. Pode ser usado em pacientes antes ou após a menopausa. No grupo dos inibidores da aromatase, o anastrozol é o medicamento mais utilizado. Ele age através da ligação com a enzima aromatase, presente em vários tecidos corporais como gordura subcutânea, fígado, músculo, tecido mamário normal, impedindo desta forma a transformação de certos hormônios (esteroides) em hormônios femininos. Este medicamento poderá ser prescrito para pacientes em menopausa. Quando indicada, é prudente que seja consultado um oncologista clínico que poderá orientar de forma adequada a melhor estratégia de tratamento para cada caso.


                                                                                                                                                               

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